Primeros
Auxilios y Atención pre-hopitalaria en accidente ofídico.
Héctor Charry Restrepo.
Biologo – Herpetólogo.
Centro de Investigación Ophidia.
Nota:
El presente texto corresponde a la transcripción de una charla dictada por Héctor Charry Restrepo en el contexto del IV Simposio de Actualización en Emergencias, realizado el día 29 de noviembre de 2018 en la Universidad Autónoma de Manizales. Esta charla, acompañada de una presentación de diapositivas, estuvo dirigida a integrantes de los organismos de socorro y estudiantes de la carrera de Atención pre hospitalaria de dicha universidad.
Para información mucho más completa sobre este tema, le recomendamos adquirir el libro "Atención Prehospitalaria en Accidente ofídico", publicado recientemente por el autor y en el cual se tratan ampliamente todos los aspectos y escenarios de la atención prehospitalaria. Información sobre el libro se puede encontrar en este mismo blog, en la sección publicidad.
Introducción.
La “picadura de culebra”, como se le dice popularmente en Colombia y
en otros países a la mordedura de serpiente, técnicamente se denomina accidente
ofídico, también recibe el nombre de ofidismo u ofidiotoxicosis, y puede definirse como el cuadro clínico producido
por la acción y los efectos de las toxinas inoculadas en un organismo tras la
mordedura de una serpiente venenosa.
La mordedura de una serpiente venenosa
constituye un accidente muy grave y puede poner en serio peligro la vida del
paciente, también puede tener serias consecuencias y secuelas incapacitantes que afecten toda su
vida futura.
El accidente ofídico es una verdadera urgencia médica y es muy
importante recalcar que el diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento
de un accidente ofídico deben hacerse siempre en el medio hospitalario. No es posible tratar adecuadamente la
mordedura de una serpiente venenosa en una vereda o un hospital o puesto de
salud rural con medios técnicos muy limitados.
No existe ningún tipo de tratamiento mágico ni curas milagrosas. El único
tratamiento racional y científico del accidente ofídico es la aplicación oportuna
y en dosis adecuada de Suero Antiofídico. Y esto debe
hacerse siempre en el medio hospitalario.
El Suero Antiofídico es un medicamento de origen biológico, es el
antídoto o antiveneno que neutraliza el veneno circulante para evitar que cause
daños a la sangre, los tejidos y órganos principales del paciente. Su aplicación
debe hacerse en el menor tiempo posible una vez que se confirme la presencia de
veneno circulante, y en una dosis suficiente, capaz de neutralizar la cantidad
total de veneno inoculado.
El suero antiofídico neutraliza eficazmente el veneno circulante y así
evita que este cause daños, pero no puede revertir los daños ya causados por el
veneno, de ahí que su aplicación oportuna y suficiente sean la prioridad.
Los venenos de serpientes pueden causar daños muy serios al organismo y
por eso mismo el tratamiento puede llegar a ser muy complejo, pueden
presentarse múltiples complicaciones y pueden requerirse medios técnicos y
procedimientos de alta complejidad (por ejemplo: manejo en Unidad de Cuidados
Intensivos, soporte respiratorio con ventilador mecánico, transfusiones de
sangre, cirugías de diversos tipos, manejo en unidad renal y un largo etc.). Además
el tratamiento médico puede llegar a ser de alto costo y de impredecible
duración.
Qué hacen los venenos de serpiente.
Dependiendo de la especie y el tamaño de la serpiente causante del
accidente, de la cantidad de veneno inoculado y de otros muchos factores
propios de las circunstancias del accidente y de condiciones propias del
paciente, el accidente será más o menos grave y sus manifestaciones clínicas
también variarán. Recordemos brevemente qué hacen los venenos de serpiente.
En términos generales, la mordedura de una serpiente venenosa produce
inicialmente una descompensación general del organismo, que puede manifestarse
con signos y síntomas muy variados, entre estos pueden darse sensación de mareo
y pérdida del equilibrio, dolor de cabeza, nauseas y vómito, dolor abdominal, sensación
de fatiga con aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la salivación o
sialorrea, sudoración excesiva o diaforesis, aumento de la presión arterial,
seguida de hipotensión, taquicardia y posteriormente bradicardia; en algunos
casos puede haber además pérdida momentánea de la conciencia, fiebre y diarrea.
Aparte de estos signos generales, recordemos que los efectos de los
venenos de serpiente pueden clasificarse como locales y sistémicos:
Los
efectos locales
del veneno son aquellos que ocurren en el sitio mismo de la inoculación y son
causados por sustancias denominadas citotóxicas
y miotóxicas, que afectan y causan daños serios en piel, músculo y tejidos.
Estos efectos se
manifiestan en primer lugar como dolor intenso de aparición casi inmediata,
seguido de una notable inflamación o edema.
El veneno causa daños
severos en la microcirculación, es decir en los capilares de piel y músculo; por
diversos mecanismos ocasionan hemorragias internas por ruptura de las paredes
de los vasos y también trombosis de los mismos por microcoagulos, esto conduce
a isquemia o falta de irrigación sanguínea, ocasionando la muerte de las
células de la piel o dermonecrosis, y también muerte de las células de las
fibras y tejidos musculares o mionecrosis.
Localmente, los
venenos de serpientes tienen también efecto proteolítico. Causan una digestión enzimática de los tejidos con
destrucción masiva de las células, lo que ocasiona la perdida y muerte de las
mismas, salida masiva del líquido intracelular así como del líquido
intersticial. Esto conduce a muerte o necrosis tisular que puede evolucionar a
gangrena. Este daño local, usualmente se manifiesta en sus primeros estadios
por la presencia de flictenas o ampollas de contenido sero-hemorragico. Y como
si todo esto fuera poco, la presencia de microorganismos y bacterias produce la
formación de abscesos y de infecciones muy severas.
Si los efectos locales del veneno de
serpiente pueden llegar a ser muy graves y severos, los efectos sistémicos pueden llegar a ser devastadores.
Estos afectan al organismo entero, por daños
en sus órganos principales, en la sangre y en la transmisión de los impulsos
nerviosos.
Estos daños son causados por sustancias
tóxicas que afectan la sangre, y que se denominan hemotóxicas y por sustancias que afectan la conducción de los
impulsos nerviosos, denominadas neurotóxicas.
Las sustancias
hemotóxicas o que dañan severamente a la sangre, tienen tres tipos de
efectos generales que son: efecto coagulante, efecto anticoagulante y efecto
hemolítico.
El primero de ellos, llamado efecto coagulante o procoagulante consiste
en la formación de pequeños coágulos, llamados microtrombos, que llevados por
el torrente sanguíneo obstruyen o causan trombosis en los capilares de órganos
como los riñones, el hígado, el páncreas e incluso en los alvéolos pulmonares.
Esto ocasiona isquemia, es decir, que estos órganos reciban un insuficiente
flujo sanguíneo y sufran daños que pueden ser severos, lo que conduce a una
falla multisistémica que puede ser letal. En los casos más severos puede darse
una condición llamada coagulación intravascular diseminada, con formación de
coágulos mayores que podrían llegar a obstruir uno o varios vasos coronarios
ocasionando un infarto, o incluso un accidente cerebro vascular de tipo
isquémico.
El segundo efecto sobre
la sangre se denomina anticoagulante y
hemorrágico. Las toxinas afectan y dañan el mecanismo natural de la
coagulación de la sangre por diversos y complejos mecanismos que impiden la
agregación plaquetaria y además causan una erosión en las paredes de los vasos
que lleva a la ruptura de estos ocasionando hemorragias.
Estas hemorragias,
pueden ser externas, como sangrado por las encías, por la nariz, e incluso por
la piel, y también sangrados internos, particularmente hemorragia de vías
digestivas altas, que se manifiesta con una diarrea de color negro llamada
melena; también puede ocurrir sangrado interno pulmonar, con tos y
expectoración de flemas con sangre y en los casos más graves, ruptura y
hemorragia de vasos a nivel cerebral, ocasionando un accidente cerebro vascular
hemorrágico.
Y el tercer efecto sobre la sangre se
denomina hemolítico. El veneno causa
hemólisis, esto es la destrucción de los glóbulos rojos de la sangre y la
liberación de la hemoglobina que contienen al plasma. Esto puede ocasionar
anemia, disminución notable del transporte de oxígeno a las células, y además daño
renal, causado por la acumulación y depósito de la hemoglobina liberada en los
túbulos renales. Una de las manifestaciones más comunes de la hemólisis es la
presencia de hemoglobina libre en la orina, un fenómeno que se denomina
hemoglobinuria.
Por otra parte, las sustancias neurotóxicas, que están presentes en los venenos de
nuestras serpientes de coral y en los de las serpientes de cascabel, producen parálisis
musculares generalizadas de tipo flácido, por bloqueo de los impulsos nerviosos
en la placa neuromuscular. Estos efectos se manifiestan en un primer momento
como cansancio y debilidad muscular generalizadas, disminución de la frecuencia
respiratoria y cardiaca, caída de la presión arterial y escalofríos.
Posteriormente se paralizan los párpados, los músculos del cuello y los ojos,
seguido de las extremidades inferiores y superiores. Aparece entonces una grave
dificultad respiratoria que puede conducir a paro respiratorio cuando se
paralizan el diafragma y los músculos intercostales.
En los venenos de algunas serpientes se
encuentran también cardiotoxinas, que ocasionan contracciones por sobre-estimulación
cardiaca, seguidas de la parálisis del miocardio.
Las sustancias neurotóxicas son también las
responsables de los llamados efectos neuro-vagales. Estos se caracterizan por
dolor abdominal, pérdida del equilibrio, aumento de los movimientos
intestinales, diarrea, vómito, nauseas y mareos.
Ahora que hemos
visto este panorama general acerca de los daños tan severos que pueden causar
los venenos de serpiente, podemos comprender mejor la importancia de trasladar
cuanto antes al paciente a un centro de atención médica, para que reciba el
tratamiento adecuado y el suero antiofídico.
Todas las acciones
que se realicen antes de que el paciente ingrese a un centro de atención médica
son cruciales y pueden influir de manera decisiva, positiva o negativamente en
el curso del envenenamiento.
Primeros
auxilios en campo.
El accidente ofídico afecta principalmente a los trabajadores del campo,
quienes suelen ser además la población más vulnerable; suele ocurrir
principalmente en las primeras horas del día o al atardecer, de manera
accidental e impensada, cuando una persona entra en contacto, toca o lastima
involuntariamente una serpiente.
La mayoría de las víboras venenosas son animales nerviosos que atacan
sin que sea necesaria mayor provocación. Fácilmente se sienten amenazadas,
agredidas o invadidas en su espacio y responden de manera agresiva, mordiendo,
a veces más de una vez. Su ataque es extremadamente rápido.
Los familiares, amigos o compañeros de una persona que ha sido víctima
de la mordedura de una serpiente quieren hacer algo por ella, pero usualmente
están tan ansiosos y estresados como el mismo paciente y en estas
circunstancias es muy fácil cometer grandes equivocaciones, actuar sin pensar o
dejarse llevar de irracionales “suposiciones creativas”, e incluso de
supersticiones y falsas creencias.
Con frecuencia se pierde tiempo muy valioso
en la escena realizando actividades o “tratamientos” que en nada benefician al
paciente y que pueden incluso complicar y agravar su estado.
Por todo esto, es relativamente muy poco lo
que se puede hacer desde el punto de vista de los Primeros Auxilios en campo.
La prioridad debe ser el transporte del
paciente, en las mejores condiciones posibles, a un centro hospitalario y tan
pronto como sea posible.
Debe considerarse que el accidente ofídico es una intoxicación grave y
que cuanto antes se instaure el tratamiento específico y medidas
complementarias, mejores posibilidades tendrá el paciente de una recuperación
sin secuelas.
Acciones concretas de primeros auxilios en
campo.
- Llame, pida ayuda, comuníquese con otras
personas. Es posible que el líder de la acción comunal, la profesora de la
escuela o alguna otra persona, tengan un mayor conocimiento acerca del tema, o
conozcan los teléfonos del puesto de salud local o de un organismo de socorro.
- No pierda tiempo tratando de buscar la
serpiente para capturarla, identificarla o fotografiarla. Aparte de ser algo
muy peligroso su utilidad es muy relativa. No hay que llevarle la serpiente al
médico ni identificarla, eso es un mito. Las manifestaciones clínicas del
paciente y los exámenes de laboratorio que se deben realizar, le indicarán al
médico de qué tipo de envenenamiento se trata. Por otra parte, los sueros
antiofídicos actuales son todos Polivalentes o de amplio espectro, eso
significa que no importa cual haya sido la especie causante del accidente, está
incluida dentro de las que neutraliza el antiveneno.
- No manipule de ningún modo la serpiente si
esta fue atrapada, incluso si se encuentra muerta. Una serpiente muerta puede
morder por reflejos nerviosos que permanecen algún tiempo en el animal. La
serpiente podrá estar muerta, pero el veneno conserva todas sus propiedades
tóxicas. Bastaría un rayón o un pinchazo accidental para tener un segundo
paciente. Así mismo, no subestime nunca el tamaño de la serpiente ni piense que
por ser pequeña el accidente no reviste gravedad.
- Debe evitarse que el paciente realice
movimientos bruscos o que se agite; preferiblemente deberá llevarse en camilla
o cargado, o si la distancia es corta, caminando lentamente.
- Afloje la ropa del paciente y retire todos los objetos que puedan
interferir con una adecuada circulación (anillos, pulseras, cinturones, zapatos
apretados, etc.) recuerde que posiblemente se presentará una notable
inflamación (edema) en la zona afectada y regiones cercanas.
- Realice un muy buen lavado de la zona
afectada con agua y jabón. Esto ayudará a evitar infecciones.
- Puede comprimirse la herida buscando que el
sangrado favorezca la eliminación de algo del veneno; sin embargo esto solo es
útil en los primeros minutos, pues los venenos de serpiente se absorben muy
rápido.
- Cubra la herida con gasa o con una tela limpia para evitar que se
contamine, pero no realice vendajes compresivos que podrían interferir con la
circulación.
- Tranquilice al paciente y haga que se recueste en una posición cómoda
mientras se coordina la forma de transportarlo o se espera la llegada de ayuda.
- Suministre únicamente agua al paciente y recuerde
que posiblemente empezará a tener un notable malestar general acompañado de
nauseas y vómito.
Lo que no debe hacerse jamás:
- No realice nunca ningún tipo de cortes,
incisiones ni punciones sobre o alrededor de las heridas dejadas por los
colmillos de la serpiente. Esto solo empeorará el daño a los tejidos producto
de la acción del veneno y favorecerá la aparición de infecciones. Recuerde
además que los venenos de serpiente tienen efecto anticoagulante y es posible
que las heridas adicionales ocasionen un sangrado abundante que la condición
del paciente no puede controlar, coagular ni cicatrizar.
- No realice ningún tipo de succión mecánica ni mucho menos con la boca
sobre las heridas del paciente. Esto no tiene ninguna utilidad. Si se lograra
extraer alguna cantidad de veneno, esta sería tan insignificante que no haría
ninguna diferencia para el paciente, pero por el contrario, si quien realiza la
acción tiene alguna lesión en los labios o en la boca puede resultar también
envenenado. Esta acción, además favorece la aparición de infecciones.
- No administre ni permita nunca que el paciente reciba ningún tipo de
remedio “casero”, “tradicional” o “folclórico” (tales como emplastos de hierbas
y raíces, lodos supuestamente medicinales, bebidas o pócimas de ingredientes
desconocidos, hiel, grasa o sangre de algún animal, “contras milagrosas”, ni
remedios mágicos). Todas estas cosas usualmente son más perjudiciales que
beneficiosas. De hecho ocurre que en los servicios de urgencias se reciba un
paciente doblemente intoxicado, por la mordedura de la serpiente y por el
supuesto remedio que se le suministró.
- Jamás permita tampoco el empleo de “tratamientos” insólitos, como la
cauterización de la zona o la aplicación de choques eléctricos. Estas
prácticas, comunes en algunas zonas del país, lo único que logran es empeorar
la situación del paciente.
- Nunca recurra a curanderos, brujos,
hierbateros, chamanes, etc. Las antiguas tradiciones, prácticas y creencias de
los diversos grupos étnicos merecen todo nuestro respeto desde el punto de
vista cultural, antropológico y sociológico; pero desde el punto de vista
médico ninguna de sus prácticas ni remedios, que han sido ya bien estudiados
por la ciencia, ha demostrado ninguna utilidad a la hora de neutralizar los
violentos efectos de los venenos de serpiente. Se comprende que en las zonas
más apartadas del país la esperanza en estas personas y sus tratamientos sea la
primera, y a veces la única opción de la gente. Sin embargo, sus tratamientos,
que combinan la botánica con la magia y mezclan lo físico con lo espiritual,
los alucinógenos, el trance y las facultades parapsicológicas, no ofrecen
ninguna confianza ni garantía y con demasiada frecuencia solo conducen a una
gran pérdida de tiempo, con las obvias consecuencias para el paciente.
- Nunca suministre ni permita que se le dé al
paciente ningún tipo de bebida alcohólica. Esta práctica, que es muy común en
nuestro medio, no tiene ninguna utilidad, por el contrario, puede ser muy
perjudicial. El alcohol aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta la presión
arterial y favorece la deshidratación, y todas estas cosas contribuyen en la
diseminación y acción del veneno. Tampoco se debe suministrar nunca ningún tipo
de bebida “energizante”, prácticamente por las mismas razones. Al paciente
solamente se le debe suministrar agua.
- Nunca, por ningún motivo, realice ningún tipo
de amarre, torniquete ni ligadura. Esta práctica no tiene ninguna utilidad, por
el contrario, es extremadamente perjudicial para el paciente y con frecuencia
conduce a la amputación de la extremidad. La idea de supuestamente restringir
el paso del veneno en sentido al cuerpo, implica a su vez que no llegará circulación
sanguínea a la extremidad, produciéndose una severa isquemia, que unida a los
violentos efectos locales del veneno conducirán prontamente a la muerte de
todos los tejidos.
- No realice ningún tipo de masaje ni
movimiento en la zona afectada, esto favorece la absorción del veneno, tampoco
aplique hielo ni compresas calientes sobre la zona afectada pues aumentarán el
daño a los tejidos.
- No suministre ningún tipo de medicamento por vía oral, ni aplique
cremas o pomadas sobre las heridas dejadas por los colmillos de la serpiente.
Muchos medicamentos tienen una interacción perjudicial con los venenos de
serpiente y algunos incluso pueden potenciar sus efectos.
- No pierda tiempo a la espera de síntomas.
En algunos pacientes éstos pueden tomar algún tiempo en aparecer y eso no
significa que no haya un envenenamiento efectivo. No es su responsabilidad
identificar la serpiente ni determinar si es venenosa o no. La gravedad del
envenenamiento la determinará el médico en el medio hospitalario.
- Coordine el transporte del paciente al
centro asistencial más cercano o la recepción de ayuda por parte de un
organismo de socorro. La prioridad es transportar al paciente por cualquier
medio lo más pronto que sea posible a un centro de atención médica. No olvide
los documentos de identificación del paciente. Es importante darse prisa. En
accidente ofídico el tiempo es oro.
Atención Pre-hospitalaria del
accidente ofídico.
Un Organismo de Socorro (Cruz Roja, Bomberos,
Defensa Civil, etc.) puede recibir una llamada de emergencia por parte de la
comunidad informando que en una vereda o incluso en un centro urbano, una
persona ha sido mordida por una serpiente. A la escena acudirá una tripulación
de socorristas que normalmente irán en una ambulancia tipo TAB (Transporte
Asistencial Básico).
Los Organismos de Socorro en Colombia cuentan
con personal altamente capacitado en las especialidades de Rescate y Atención
Prehospitalaria, sin embargo la atención de un paciente con accidente ofídico
por su parte, es un evento bastante raro.
Todos los conceptos expresados en la sección
anterior acerca de qué se debe hacer y qué se debe evitar, son perfectamente
válidos también para los socorristas y deberán conocerlos y considerarlos,
además de las siguientes recomendaciones:
- Utilice todos sus elementos de protección
personal y de aislamiento a sustancias o fluidos corporales.
- Al llegar al sitio, valore cuidadosamente la seguridad de la escena,
en especial en lo que se refiere a la posible presencia de la serpiente en las
inmediaciones.
- Realice una
Valoración Primaria completa del paciente e historial SAMPLE. Tome nota de
todos los hallazgos y del interrogatorio al paciente.
- Limpie,
desinfecte y cubra la herida con gasa estéril o apósitos. Deben evitarse en lo
posible los desinfectantes que coloreen la piel.
- Inmovilice la extremidad afectada en posición funcional. Esto favorece
que los movimientos durante el transporte no causen mayor dolor y
complicaciones posteriores por retracciones musculares.
-
Se puede utilizar cabestrillo o férulas para inmovilizar, pero no utilice
vendas elásticas ni sujete fuertemente. La extremidad afectada se va a
edematizar a causa del veneno y un vendaje causaría restricción a la
circulación e incluso isquemia.
- Realice una
cuidadosa Valoración Secundaria (cabeza a pies), identifique posibles traumas
asociados (por caída, golpes, etc.) y trátelos adecuadamente.
- Traslade a la
ambulancia en camilla o silla y conecte el monitoreo de signos vitales.
Preferiblemente el paciente deberá ir acompañado por un familiar o un allegado,
y esto es obligatorio si se trata de un menor de edad.
- Si no cuenta con monitor de signos vitales, tome los signos vitales
del paciente cada 15 minutos y lleve una adecuada relación de los mismos.
-
Si el paciente presenta disnea o sus niveles de saturación de oxigeno no son
adecuados, suministre oxígeno; dependiendo del estado del paciente se usará
cánula nasal o mascarilla y un flujo de oxigeno que variará entre 2 y 8 litros
por minuto. Siempre deberá suministrarse oxigeno si el paciente no está
consciente o ha sufrido algún trauma importante asociado.
- Hidrate
adecuadamente. Por vía oral si no hay nauseas ni vómito, o por vía IV con SSN.
- Transporte en
posición cómoda, sentado o acostado lateralmente, vigilando la posible
aparición de nauseas y vomito y previniendo posible bronco aspiración.
- La extremidad afectada debe ir al mismo nivel de la camilla, no
levantada ni colgando.
- Durante el transporte monitoree los signos
vitales constantemente y tome nota de los mismos. Esté atento a cambios
importantes en la presión arterial o la frecuencia cardiaca.
- Si el paciente se encuentra orientado,
interróguelo para saber si existen antecedentes de patologías respiratorias,
cardiacas, renales, hepáticas o neurológicas. Documente cuidadosamente. Esta
información es muy valiosa para el médico.
- En los casos graves puede ocurrir que el paciente entre en falla
respiratoria (lo que es posible en los accidentes causados por serpientes de
coral y serpientes de cascabel), suministre soporte ventilatorio con BVM y
oxígeno.
- Si la distancia a recorrer es grande, el
traslado tomará mucho tiempo, y el paciente se encuentra en falla respiratoria,
acceda a la vía aérea con mascarilla laríngea u otro dispositivo y continúe el
soporte ventilatorio con BVM y oxígeno. Si es necesario solicite autorización a
la dirección médica.
- No suministre ningún tipo de medicamento
sin autorización de la dirección médica.
- Documente y realice un detallado reporte de todos los signos y
síntomas del paciente, así como de las acciones realizadas.
-
Si es posible, establezca comunicación con el centro asistencial para reportar
el estado del paciente.
- Tenga presente
que pacientes en falla respiratoria pueden entrar en falla cardiaca; esté
preparado para proveer RCP y medidas de Soporte Vital Básico (y Avanzado si es
posible).
- Al llegar al
Centro Asistencial y realice una adecuada entrega y reporte del paciente al
médico de Urgencias.
- Recuerde que la Atención Prehospitalaria constituye un Acto Medico
sujeto a la ley. Sea responsable y profesional en todo momento.
-Diligencie todos los formatos cuidadosamente
y no olvide hacerlos firmar por el personal médico que reciba al paciente.
No es responsabilidad del personal de Atención Prehospitalaria
identificar la serpiente ni determinar su especie, ni siquiera determinar si es
venenosa o no; su responsabilidad es estabilizar y transportar de forma segura
y adecuada a un paciente, atendiendo oportunamente cualquier circunstancia que
pudiera poner en peligro su vida.
Traslado o remisión de un paciente en
ambulancia, de una institución a otra.
Un tercer escenario o circunstancia frecuente
de atención extra hospitalaria del paciente con accidente ofídico en el país,
es el traslado o remisión de un paciente de un centro hospitalario pequeño a
otro de mayor nivel de complejidad.
Un escenario similar o equivalente puede ser
el caso de las grandes empresas del sector industrial o de servicios, del
sector minero, forestal o de hidrocarburos que cuentan con personal médico y de
enfermería en sus campamentos y de un sitio adecuado como centro médico o
enfermería para la atención inicial de pacientes, pero que no cuentan con la
posibilidad de hospitalización y por protocolo deben remitir a todos aquellos
pacientes con situaciones graves.
Usualmente el accidente ofídico ocurre en una
zona rural (a veces en zonas muy apartadas y de difícil acceso) y el paciente
llega en primer lugar a un Centro de Salud o a un hospital de primer nivel de
una pequeña población, que no cuenta con los recursos para poder brindar una
atención adecuada o para poder hacer frente a posibles complicaciones. Son
muchas las razones por las cuales un paciente de accidente ofídico puede (y
debe) ser remitido de una institución a otra, entre las principales tenemos:
- La carencia de
sueros antiofídicos.
- La carencia o
limitación de Laboratorio Clínico.
- La
imposibilidad de hospitalizar al paciente.
- La falta de
personal, medicamentos o recursos técnicos.
- La necesidad de
una atención especializada no disponible.
Muchas veces existe también en el personal médico el sentimiento de que
es mejor “curarse en salud” y no “encartarse” con un paciente que
muy probablemente se complicará y al que no se le podrá prestar el tratamiento
adecuado.
En nuestro país ocurre que un paciente puede ser trasladado de un puesto
de salud rural o de un hospital de primer nivel a una cabecera municipal con
hospital de segundo nivel y posteriormente ser trasladado de nuevo a un
hospital de tercer o cuarto nivel en una capital departamental. Muchas veces
estos traslados son innecesarios y obedecen más a razones de tipo
administrativo que a criterios médicos, y son una desafortunada realidad del
sistema de salud colombiano.
Existen sin embargo unos criterios de remisión que el médico deberá
valorar en cada caso, dependiendo de los recursos humanos y técnicos de la
institución en la que se encuentre; usualmente en nuestro medio, por accidente
ofídico, se remiten los siguientes casos:
-
Paciente con antecedentes importantes de tipo respiratorio, cardiaco, renal,
hepático o neurológico, en alto riesgo de complicarse y cuyo manejo no es
posible realizarlo en la institución que lo recibe.
- Paciente que
ingresa por accidente ofídico con muchas horas de evolución y presenta signos
locales y sistémicos de accidente severo.
- Pacientes niños
pequeños, ancianos con antecedentes, o mujeres en estado de embarazo con alta
probabilidad de presentar complicaciones.
- Paciente que requiere valoración por cirugía, ortopedia, traumatología
u otras especialidades.
- Paciente con
necesidad de soporte ventilatorio mecánico en UCI.
- Paciente que
muy probablemente requerirá transfusión de sangre o el uso de hemoderivados.
- Paciente que
por sus antecedentes o por su condición actual requiere o requerirá diálisis o
manejo especializado en unidad renal.
- Paciente que para su diagnóstico requiere la toma de imágenes que no
están disponibles (Rayos x, ecografía, tomografía, etc.).
Previamente a la remisión, el paciente ha
recibido ya atención inicial, ha sido legalmente “ingresado” a la institución y
al sistema nacional de salud, se han hecho ya una valoración y examen físico
general y sus signos vitales se han estabilizado. En muchos casos se han realizado
ya pruebas básicas de laboratorio e incluso se ha pasado o se está pasando ya una
dosis inicial de Sueros Antiofídicos.
Normalmente en Colombia las remisiones se gestionan a través de los
Centros Reguladores de Urgencias y Emergencia (CRUE) o de quien haga sus veces
en la respectiva Secretaria de Salud del territorio. La remisión deberá estar
debidamente autorizada e informada y nunca, por ningún motivo, se deberá
trasladar a un paciente sin tener total claridad acerca de qué institución y
quien lo va a recibir.
Idealmente la remisión deberá hacerse en una
ambulancia tipo TAM (Transporte Asistencial Medicalizado) que cuente con la
dotación de equipos, medicamentos e insumos necesarios para poder hacer frente
a una emergencia. El paciente deberá ir siempre acompañado por un médico y por
personal de enfermería. Preferiblemente deberá ir también un familiar o
allegado del paciente, y esto será imprescindible en caso de que el paciente
sea un menor de edad. Toda la documentación relativa a la remisión deberá estar
debidamente gestionada, y se deberán anexar la historia clínica completa y
todos los resultados de exámenes clínicos que se hayan realizado.
Todas las indicaciones dadas en la sección anterior para los miembros de
los Organismos de Socorro son perfectamente válidas también para el médico y el
personal de enfermería que acompaña la remisión, y deberán tenerlas en cuenta
haciendo las adaptaciones y ajustes necesarios; además deben tener presentes
las siguientes recomendaciones:
- Antes de partir revise y verifique muy bien
que la ambulancia cuenta con la dotación necesaria de insumos y medicamentos, que
todos los equipos funcionan correctamente y que el oxigeno se encuentra lleno.
- Verifique y confirme una vez más la
autorización de Remisión, el nombre y dirección de la Institución que recibirá
al paciente y el nombre y teléfono del médico responsable de recibirlo.
- El paciente deberá estar canalizado y
monitorizado en todo momento. En la historia clínica se deberá consignar todos
los datos del monitoreo de signos vitales, así como cualquier situación que se
presente y todo procedimiento que se realice.
- Es importante además llevar un control estricto
de diuresis y tener claridad acerca de la cantidad de líquidos administrados y
líquidos eliminados, recuerde que la oliguria y la anuria son signos de mal
pronóstico.
- Si durante el traslado al paciente se le están pasando por vía IV
sueros antiofídicos, deberá prestarse cuidadosa atención a sus signos vitales,
de manera especial a la tensión arterial y frecuencia cardiaca, y estar muy
atentos por si se presenta cualquier signo de reacción adversa, que deberá ser
tratada de forma inmediata.
- Tenga presente que durante el transporte pueden presentarse algunas
situaciones críticas. Tal como se mencionó, el paciente podría descompensarse
seriamente, perder la conciencia e incluso entrar en falla respiratoria y
cardiaca. Todos los equipos, insumos y medicamentos necesarios para poder darle
al paciente soporte vital e incluso reanimación cardio-pulmonar deberán estar
disponibles.
- Al llegar a la Institución de destino el médico deberá hacer la
entrega del paciente y dar un informe detallado del diagnóstico, de las
novedades presentadas durante el transporte y de los procedimientos realizados.
Deberá entregar toda la documentación respectiva para oficializar y legalizar
la remisión.
- Recuerde finalmente que el accidente ofídico es una de las patologías
de reporte obligatorio, no olvide llenar y entregar la ficha o formato
correspondiente.
A partir de aquí, empezará el tratamiento médico propiamente dicho del
accidente ofídico, que se hará de forma intra hospitalaria.
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